Io sottoscritta Emilia Venturato, nata il 7 dicembre 1967 a Firenze (FI) e residente a Pontedera (PI), nel pieno delle mie facoltà mentali e in totale libertà di scelta dispongo quanto segue:
In caso di malattia o lesione traumatica cerebrale invalidante e irreversibile chiedo di non essere sottoposta ad alcun trattamento terapeutico o di sostegno (alimentazione e idratazione forzata), autorizzo altresì la donazione dei miei organi per trapianti.
Nomino mio rappresentante fiduciario mio figlio Ulisse Cavallini.
Le presenti volontà potranno essere da me revocate o modificate in ogni momento con successiva dichiarazione.
[via Fondazione Umberto Veronesi]
Modifica effettuata: dal 1° luglio 2014 ho variato il rappresentante fiduciario nominando mio figlio Ulisse Cavallini che ha compiuto 18 anni e può adesso rappresentare le mie volontà di fronte alla legge.